Cancer de la prostate : Symptômes & Traitement

En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans et représente la seconde cause de décès par cancer chez l’homme (9 000 décès par an). 

Deux terrains sont prédisposés : les patients afro-antillais et les patients avec des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

Cependant, beaucoup de formes de cancer de la prostate sont d’évolution lente et tous les cas ne nécessitent pas de traitement.

Le Cancer de la prostate

En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans et représente la seconde cause de décès par cancer chez l’homme (9 000 décès par an). 

Deux terrains sont prédisposés : les patients afro-antillais et les patients avec des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

Cependant, beaucoup de formes de cancer de la prostate sont d’évolution lente et tous les cas ne nécessitent pas de traitement.

Le diagnostic du cancer de la prostate

Le diagnostic du cancer de la prostate repose sur le résultat de prélèvements biopsiques prostatiques, qui ont pu être motivés par une élévation du PSA ayant ensuite conduit à la réalisation d’une I.R.M. prostatique.

PSA TOTAL (PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN)

Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Cette protéine est spécifique de la prostate mais pas du cancer de la prostate puisque d’autres pathologies telles que l’hyperplasie bénigne de la prostate, l’inflammation ou l’infection vont modifier ce taux.
La valeur normale du taux de PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l’ensemble de la population tout âge confondu. Avec cette valeur seuil, la sensibilité du PSA total cancer est d’environ 70 %, et sa spécificité de 90 %. Lorsque le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/mL, 70 % des cancers diagnostiqués sont localisés.

Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation d’une IRM prostatique et de biopsies prostatiques selon les données recueillies.

L’évolution du PSA est également un élément qui rentre en ligne dans le diagnostic et qui doit inciter à demander une consultation en urologie.

Les autres marqueurs : PROPSA/PHIPSA, PCA3 contribuent à évaluer également le risque de cancer face à une augmentation de PSA. Ils peuvent être utilisés en complément ou avant une IRM prostatique (mais ne bénéficient pas d’une prise en charge par l’assurance maladie).

Les prélèvements biopsiques

Idéalement, comme nous le réalisons, ces prélèvements sont écho guidés et ciblés sur les zones suspectes mises en évidence sur l’I.R.M. prostatique. On utilise une technique de fusion élastique des images de l’I.R.M. sur celles de l’échographie préopératoire. Cette technique permet d’améliorer significativement la fiabilité de ces prélèvements qui posent le diagnostic de certitude et évaluent l’agressivité de la tumeur.

Les traitements du cancer de la prostate

La définition de la stratégie thérapeutique repose sur :

  • Le degré d’agressivité cellulaire de la tumeur défini par le score de Gleason
  • Le volume tumoral dont le PSA est un des reflets.
  • La localisation des éléments tumoraux (strictement localisés à la prostate ou à l’extension locorégionale pelvienne ou générale)
  • Enfin l’âge du patient et son état de comorbidité.

 

Cela permet de caractériser la tumeur selon les critères de D’AMICO classant les tumeurs en fonction de leur agressivité potentielle au moment du diagnostic en risque faible, intermédiaire, ou élevé.

Les examens complémentaires à envisager au décours de cette première phase diagnostic tiennent compte de cette classification, et consistent en la réalisation d’une scintigraphie osseuse ou plus spécifique [PET-SCAN à la choline ou au PSMA].

La décision d’un traitement ou d’une prise en charge du cancer de la prostate passe par une discussion au cours de réunions pluridisciplinaires réunissant urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et oncogériatres.

Les traitements

Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate de score de Gleason 6 ou de faible risque de progression ne vont pas progresser, ou évoluer très lentement.
L'indication de la surveillance active est donc un cancer de la prostate de faible risque de progression pour des patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans.

Les meilleurs candidats à cette approche sont du groupe à faible risque de D’AMICO avec

  • Une à trois carottes biopsiques positives maximum sur au moins dix prélèvements.
  • Une longueur tumorale faible sur le prélèvement.

La surveillance active nécessite un suivi par PSA tous les 6 mois et des biopsies régulières. Les critères d'arrêt de la surveillance sont un temps rapide de doublement du PSA ou l'apparition d’un cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies répétées.

Pour en savoir plus sur la surveillance active, consultez notre avis d’expert

Ce traitement curatif doit être proposé aux patients ayant un cancer de la prostate localisé ou localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale chez les patients dont l'espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75 ans.

C’est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever la prostate au complet ainsi que les vésicules séminales (poches qui contiennent du liquide destiné à nourrir les spermatozoïdes) qui lui sont liées. Elle est réservée aux patients dans les groupes à risque intermédiaire D'AMICO.

 Il s’agit d’une chirurgie requérant un degré d’expertise important, gage de la limitation de son impact fonctionnel, qui est réalisée, à la Clinique Urologique Nantes-Atlantis, sous vidéo endoscopique (cœlioscopie), et idéalement sous assistance robotique Da Vinci.

La radiothérapie consiste en l'irradiation guidée par l'image de la loge prostatique par une dose de 76–78 Gy. Il s'agit aussi d’un traitement à visée curatrice. Elle est aujourd'hui utilisée selon une technique conformationnelle tridimensionnelle (3D), ayant pour but de diminuer les effets secondaires liés à l'irradiation des organes adjacents.

Elle est réalisée sur une durée d’environ 6 semaines, à raison d’une séance par jour, et accompagnée d’un traitement hormonal suppressif d’une durée de 6 mois à 2 ans.

Elle interdit par contre le recours à une action chirurgicale secondaire, qui aurait pu se trouver indiquée du fait d’un défaut de maitrise du processus tumoral.

La radiothérapie est réservée aux patients affectés de pathologies associées, pouvant constituer une contre-indication opératoire, et/ou au-delà de 75 ans.

La curiethérapie consiste en la mise en place de radioéléments dans la prostate par voie transpérinéale échographique et sous anesthésie générale. Cette thérapie est réservée pour les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé ayant une espérance de vie de plus de 10 ans.

Elle n'est pas indiquée chez les patients avec un fort volume prostatique (> 50 mL), aux antécédents de résection endoscopique de prostate, ou ayant des troubles urinaires.

Les risques par ailleurs sont les mêmes que ceux de l'irradiation externe, avec les mêmes limitations en cas rechute tumorale.

Ce traitement s’adresse en premier lieu aux patients affectés d’une lésion limitée, de risque faible ou intermédiaire.
Le traitement par HIFU est une technique chirurgicale permettant la destruction par la chaleur du tissu ciblé. Les ultrasons sont couramment utilisés pour l’imagerie médicale, notamment en échographie. Dans le cas de l’ HIFU, les ultrasons de haute énergie se concentrent en un seul point et créent une forte élévation de la température autour du point focal.

Il est réalisé sous anesthésie générale en une fois, en ambulatoire ou hospitalisation de 24 heures. Il permet un bon contrôle carcinologique, tout en limitant les risques concernant la continence et l’érection.
Il permet également le traitement des récidives tumorales après radiothérapie.

Les autres techniques de traitement local :

Moins répandues, ou encore en évaluation, on trouve la cryothérapie (indiquée en cas de récidive tumorale après radiothérapie), ou la photothérapie dynamique (pour l’instant uniquement à la phase d’essai clinique).

Les traitements des formes étendues du cancer de la prostate

La suppression androgénique

Elle est indiquée en cas de lésion étendue localement ou à distance, ou encore en association à la radiothérapie prostatique.

Les cellules prostatiques normales ou tumorales sont hormono-sensibles, la chute de la testostéronémie entrainant une involution cellulaire. Le blocage androgénique a pour but la suppression de l’effet des androgènes par suppression de leur production.

Sont utilisés les agonistes de la LH-RH (saturant la voie de la LH-RH aboutissant progressivement à l’arrêt de la testostérone), les antagonistes de la LH-RH (bloquant directement la voie de la LH-RH aboutissant à l’effondrement de la testostéronémie aussi rapidement qu’une castration chirurgicale), et les antis androgènes stéroïdiens ou non stéroïdiens de première ou seconde génération (utilisés en cas de résistance au traitement initial).

Ces traitements sont à l’origine des effets de l’hormono-suppression (chute de la libido, impuissance, bouffées de chaleur, et à plus long terme, ostéoporose, et effets métaboliques …).

Ils sont utilisés de façon permanente ou séquentielle, en fonction de leur tolérance et efficacité, évaluée par l’évolution du taux de PSA.

La chimiothérapie

En cas d’échappement au traitement hormonal

La radiothérapie métabolique ou focalisée

Essentiellement à visée antalgique, sur des lésions métastatiques.

Les traitements du cancer de la prostate

Si le patient a un cancer de la prostate localisé

  • Faible volume tumoral, risque faible, possibilité de la mise en œuvre d’un protocole de surveillance active.
  • Risque faible, avec volume tumoral plus important, et risque intermédiaire, indication d’un traitement local (prostatectomie, radiothérapie ou HIFU selon particularités du patient, et notamment de son âge)
  • Risque élevé, indication et nature du traitement local à discuter en fonction des données du bilan d’extension.

Si le patient a un cancer métastasique

  • Hormonothérapie

Les praticiens

Dr Jacques Lacoste

Dr Thierry Rousseau

Dr Eric Potiron

Dr Pierre Nevoux

Dr Lionel Hoquétis